交通事故

交通事故で保険診療にしたらどうなりますか?

保険診療による診察

交通事故にあい、病院で診察を受ける場合、保険のきかない自由診療か、健康保険を使う保険診療か、どちらかを自由に決めることができます。保険診療の場合でも、治療費などの負担を加害者側に求めるのは自由診療の場合と同じです。

時々、病院で「交通事故では健康保険は使えないと言われた」という話を聞きますが、そのようなことはありません。交通事故で治療・診療を受ける場合でも、健康保険を使って保険診療を受けることができます。健康保険を利用する場合は、病院や医療機関で「健康保険を使いたい」という意思をきちんと示しましょう。これをしないと、単に身分証の提示と思われることがあります。また、交通事故の場合は、加入している健康保険に「第三者行為による傷病届」などの書類を提出する必要があるので、病院からもらった書類はきちんと管理しておきましょう。

実際に保険診療を受ける場合は、受診者は病院の窓口で治療費の3割を自己負担として支払い、健康保険が残りの7割を病院に支払います。

例えば、交通事故の過失割合が、加害者7:被害者3の場合に保険診療を受け、100万円の治療を受けたとします。健康保険の自己負担分は通常3割なので、病院は7割分の70万円を健康保険に、3割分の30万円を保険会社に請求します。健康保険は(健康保険の支払金額-被害者の過失分)を保険会社に請求するので、70万円-21万円=49万円を保険会社に請求します。保険会社は、病院に直接払った30万円と併せて計79万円を支払うことになりますが、本来の負担額は70万円でよかったので、多く払った9万円を、他の賠償金に充当することになります。つまり、治療費のうちの被害者負担額は超過分の9万円で済み、この点自由診療と大きく異なります。

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